“中國的醫(yī)療問題很大了，以藥養(yǎng)醫(yī)造成了各種各樣的問題，這損害了患者的利益，最終也損害了醫(yī)生的利益。”上海冬雷腦科醫(yī)院院長宋冬雷對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。

醫(yī)療體系的改革，總體來說落后于其他領(lǐng)域。中國醫(yī)療體系里長期存在以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，現(xiàn)在正在發(fā)生改變。

【資料圖】

各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入逐步與藥品使用量斷開，醫(yī)藥回扣等突出問題正在受到遏制。醫(yī)療體系改革，需要有破有立。近期第一財(cái)經(jīng)采訪了宋冬雷、張強(qiáng)醫(yī)生創(chuàng)始人張強(qiáng)、北京至瑾律師事務(wù)所的主任律師李岑巖等多位專業(yè)人士，探討了一個(gè)陽光、可持續(xù)的醫(yī)療體系如何構(gòu)建。

醫(yī)藥分離

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國最大的醫(yī)藥和器械終端市場(chǎng)，因此也是藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)之間競(jìng)爭的主戰(zhàn)場(chǎng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以藥養(yǎng)醫(yī)，有明暗兩條路徑。

明路是，此前醫(yī)院被允許藥品加成之后出售給患者，如今這條線已經(jīng)被斬?cái)唷，F(xiàn)有政策環(huán)境下，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為實(shí)際上的藥械采購主體，其藥械采購價(jià)格由相關(guān)政府部門以集中帶量采購或掛網(wǎng)采購的方式確定，零差率銷售。

醫(yī)和藥分家，這在發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體也是常態(tài)。

“以藥養(yǎng)醫(yī)的副作用太大了，而且國外醫(yī)藥都是分開的，醫(yī)院是不能賣藥的，藥是到外面去買的。”宋冬雷對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者說。

以藥養(yǎng)醫(yī)的暗路，是醫(yī)療和器械企業(yè)給予醫(yī)生、院長等的紅包或者回扣。

“藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械銷售市場(chǎng)，不能以降價(jià)讓利的方式開展競(jìng)爭。”一位研究藥品招標(biāo)政策的人士對(duì)記者表示，部分企業(yè)就轉(zhuǎn)而以“開展固定價(jià)格下的回扣讓利的競(jìng)爭”。

據(jù)李岑巖對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者介紹，近期跟她進(jìn)行合規(guī)咨詢的醫(yī)藥企業(yè)越來越多了。這些企業(yè)向律師咨詢的合規(guī)問題是全方位的，“第一個(gè)是企業(yè)治理如何合規(guī)，第二個(gè)是市場(chǎng)推廣如何合規(guī)，然后是學(xué)術(shù)營銷如何合規(guī)，方方面面的都有。”李岑巖表示，在這輪咨詢當(dāng)中，國企、央企、民營企業(yè)都動(dòng)起來了。

從事前監(jiān)管來看，企業(yè)和醫(yī)生的交流應(yīng)該透明化。具體而言，李岑巖說，一是要求醫(yī)生與企業(yè)間的活動(dòng)及金錢來往有一套完整的登記機(jī)制，二是院方暢通醫(yī)藥代表正規(guī)進(jìn)院路徑并以開放的心態(tài)歡迎以科研和學(xué)術(shù)交流為目的會(huì)議和科研項(xiàng)目，以從機(jī)制上降低醫(yī)生和企業(yè)私下接觸的可能性。

合規(guī)體系的搭建不可能一蹴而就。

“我覺得怎么著也得建三個(gè)月，然后持續(xù)運(yùn)行半年、一年的時(shí)候，能夠有一個(gè)比較好的效果。”李岑巖說，從藥企到流通企業(yè)，再到醫(yī)院，各自板塊管好各自這一段，最終全鏈條都可以做好。

陽光化

各地醞釀推進(jìn)的薪酬體系改革，有望把醫(yī)院核心管理層的薪資攤到陽光地帶。最近推出政策的是河北和安徽兩地。

河北政府在6月初發(fā)布《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)施方案的通知》，其中提到在2023年底，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級(jí)公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)黨委書記、院長年薪制，年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

同在6月，《安徽省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實(shí)施方案》發(fā)布，提出積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制，年薪由基本年薪、績效年薪構(gòu)成，原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。

福建省三明市在十年前開始推進(jìn)年薪制，該市不再區(qū)分醫(yī)院等級(jí)，全部按醫(yī)務(wù)人員職稱核定基本年薪。國家衛(wèi)健委稱其一系列的改革舉措“為全國醫(yī)改樹立了榜樣”。

國家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局近期聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，以及深化人事薪酬制度改革等方面。

“三明模式，對(duì)公立體制改革有一定的指導(dǎo)意義。”張強(qiáng)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。國內(nèi)醫(yī)療體系的效率是高的，比如患者不用等很長時(shí)間，這是制度的優(yōu)越性。同時(shí)，另外一面就是醫(yī)生的收入不透明，不公開。“三明改革后，醫(yī)生的陽光收入比原來要高出不少了，他拿的踏實(shí)。可能灰色收入少一點(diǎn)。但是，這種‘踏實(shí)’也是很重要的。”

“醫(yī)療行業(yè)也要有一個(gè)合理的、陽光的、符合勞動(dòng)價(jià)值的薪資，要配合上去。”宋冬雷表示：“醫(yī)院要養(yǎng)活自己，不讓它以藥養(yǎng)醫(yī)，那就要兩個(gè)方案，一個(gè)財(cái)政來打包兜底，這其實(shí)有點(diǎn)難度；還有合理調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格。”

中國正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，總體醫(yī)療開支每年有增無減，醫(yī)保也承受巨大壓力。高效且普惠的醫(yī)療體系，才是時(shí)代的需要。這意味著，即便是薪酬制度改革，醫(yī)生收入陽光化之后，至少公立醫(yī)院的醫(yī)生、院長們也不會(huì)有過高的薪資。

釋放生產(chǎn)力

發(fā)達(dá)的民營醫(yī)療生態(tài)，也會(huì)為醫(yī)療專家們提供更多人生選擇。目前看來，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載三甲醫(yī)院的醫(yī)生們流動(dòng)的能力還相對(duì)有限。

宋冬雷離開中山醫(yī)院，創(chuàng)立上海冬雷腦科醫(yī)院已經(jīng)十年時(shí)間了。他的感受是“創(chuàng)業(yè)搞私立醫(yī)院，不是一點(diǎn)點(diǎn)難，各種條條框框還是很多的。我們到目前為止還是得不到跟公立醫(yī)院一樣的待遇，所以不要以為主任會(huì)開刀就適合創(chuàng)業(yè)。”

他現(xiàn)在希望多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策能夠深入地執(zhí)行下去，這樣的話民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能夠與更多公立醫(yī)療體系內(nèi)的醫(yī)生合作，后者也可借此獲得更多的合法收入。

“專家如果能夠出來多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，民營醫(yī)院的發(fā)展更易走上良性的軌道。專家憑本事吃飯，民營醫(yī)院也能得到老百姓認(rèn)可，能夠逐步發(fā)展起來。”宋冬雷說：“專家多的醫(yī)院一定是做得好的，沒有專家的醫(yī)院一般比較困難，舉步維艱。”

國家曾經(jīng)出臺(tái)關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，但現(xiàn)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于許多醫(yī)院和醫(yī)生來說只具有理論可行性，現(xiàn)實(shí)中遇到了很大的瓶頸。

“絕大多數(shù)的醫(yī)院都是把醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管得很緊的。有些地方是絕對(duì)不允許的，誰敢出去做多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被發(fā)現(xiàn)了，就開除你。”宋冬雷表示：“醫(yī)生不敢出去了，民營醫(yī)院就不能發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)也就活躍不起來。”

在張強(qiáng)看來，政策上在推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)，但“每個(gè)地方的執(zhí)行還是有點(diǎn)不一樣”。

對(duì)于醫(yī)生來說，參與投資級(jí)別動(dòng)輒上億的醫(yī)院建設(shè)并不常見，而創(chuàng)建一家診所的投資則小得多。在2015年出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》就已經(jīng)提出，在符合規(guī)劃總量和結(jié)構(gòu)的前提下，取消對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體數(shù)量和地點(diǎn)限制。

張強(qiáng)表示，現(xiàn)實(shí)中診所的審批還存在隱形的玻璃門。一些新的產(chǎn)業(yè)業(yè)態(tài)也應(yīng)該得到鼓勵(lì)。“舉個(gè)例子，日間手術(shù)中心在世界各地已經(jīng)遍地開花了，但是我們國家還沒有。這個(gè)業(yè)態(tài)是不是要去探索，要不要去監(jiān)管，去制定標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)發(fā)展？這里還有很多事情要做。”

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)始人們自負(fù)盈虧，他們比公立醫(yī)院的管理層更用心呵護(hù)來之不易的聲譽(yù)和品牌。據(jù)張強(qiáng)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，“所有員工進(jìn)來，我們就企業(yè)文化都要講清楚，因?yàn)槠髽I(yè)的品牌不能隨便因?yàn)槟硞€(gè)員工而倒掉”，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)制定了不能碰觸的“18條軍規(guī)，只要碰就無條件開除。”

私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供的薪資并不一定比公立機(jī)構(gòu)高多少。張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)沒有接入醫(yī)保系統(tǒng)，“我們是做自費(fèi)市場(chǎng)，所以定價(jià)是自主的，醫(yī)生的勞動(dòng)薪酬體系是我們自己設(shè)計(jì)的。因?yàn)樗鞘袌?chǎng)化，你收入低也沒什么話好講。病人如果不認(rèn)可你這個(gè)醫(yī)生，收入肯定低。”

宋冬雷認(rèn)為，“醫(yī)生的勞動(dòng)生產(chǎn)力是被壓制的，并沒有以市場(chǎng)化方式釋放出來。”

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