近日，重疾險、醫(yī)療險雙雙迎來重要變革。

3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會(下稱“保險業(yè)協(xié)會”)發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版(征求意見稿)》(下稱“規(guī)范修訂版”)，并于近期向行業(yè)開展征求意見工作。

4月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關(guān)問題的通知》(下稱《通知》)，長期醫(yī)療險產(chǎn)品相關(guān)細則正式落地。

銀保監(jiān)會有關(guān)負責人表示，《通知》通過細化費率調(diào)整的相關(guān)規(guī)定，解決了困擾醫(yī)療保險發(fā)展的制度障礙，明確傳達了鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療保險的積極信號，將有利于促進長期醫(yī)療險的健康發(fā)展，更好地保障消費者權(quán)益。

而重疾險疾病定義的修訂，無論對險企還是消費者，都將是一大福音。比如，將甲狀腺按照輕重程度分級理賠，可在一定程度上降低重疾險賠付率，很大可能會使行業(yè)重疾險保費下降，消費者將直接受益，險企設(shè)計產(chǎn)品也將更靈活。

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重疾四大變化

總結(jié)起來，最新重疾定義主要有四大變化：

·首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

·將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

·擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

·甲狀腺未剔除，根據(jù)疾病嚴重程度進行分級，并按照輕重程度進行分級理賠。

為何要對重疾險定義進行修訂?

據(jù)了解，2007年，保險業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布現(xiàn)行規(guī)范，對于促進重大疾病保險快速發(fā)展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權(quán)益起到重要作用。但隨著醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求，因此需要加以修訂和完善。

就市面上現(xiàn)有的重疾險產(chǎn)品來說，重疾險保障疾病分輕、中、重，還可多次給付。重疾險疾病種類也動輒80種、甚至100種以上。

保險業(yè)協(xié)會有關(guān)負責人介紹稱，此次重疾定義修訂主要運用大數(shù)據(jù)分析等科技手段，結(jié)合人工驗證審核，對行業(yè)約2900款重疾產(chǎn)品、超過3億條相關(guān)承保理賠數(shù)據(jù)進行了多維度精細化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進行了分類統(tǒng)計，并參考《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等權(quán)威數(shù)據(jù)源，建立了保險業(yè)首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進行科學量化分析。

同時開展了國際比較，廣泛借鑒國際保險市場經(jīng)驗。收集超過20個國家和地區(qū)保險市場的重大疾病定義標準，重點選擇了英國、韓國等代表市場，對現(xiàn)行規(guī)范中的疾病定義進行詳細的對比分析。還建立了行業(yè)聯(lián)動工作機制，加強內(nèi)部調(diào)研，綜合行業(yè)經(jīng)驗和醫(yī)學權(quán)威標準，形成規(guī)范修訂版初稿，并通過行業(yè)內(nèi)論證。此外，組織了11家三甲醫(yī)院多學科醫(yī)學專家學者，先后召開3輪醫(yī)學專家論證會，確保符合醫(yī)學最新實踐，今年1月，規(guī)范修訂版通過了醫(yī)學專家評審。

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甲狀腺癌依然在列

上述有關(guān)負責人指出，截至目前，本次重疾定義修訂的成果包括三個方面：

一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

該負責人表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理;另一方面，也適應重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

其中，3種新增的重度疾病類型包括嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎。3種新增的輕度疾病則為上述3種核心疾病對應的3種輕度疾病，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。

三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

此次修訂并未剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。

根據(jù)最新醫(yī)學實踐，科學劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤，引入了世界衛(wèi)生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學標準ICD-O-3，并根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)最新版TNM分期系統(tǒng)，以及國家衛(wèi)健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規(guī)范，結(jié)合疾病生存率、醫(yī)療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。

在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。

“從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。”上述有關(guān)負責人說。

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減少理賠爭議

根據(jù)最新醫(yī)學實踐，規(guī)范修訂版放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益。

規(guī)范修訂版還盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

規(guī)范修訂版在描述上也更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標準相關(guān)內(nèi)容上，對現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

本次征求意見將先行對保險業(yè)內(nèi)進行意見征求，并根據(jù)反饋意見進行完善。在完成行業(yè)意見征求后，將聯(lián)合相關(guān)機構(gòu)，面向全社會公開征求意見。

接下來，還將根據(jù)業(yè)內(nèi)外反饋意見進一步完善規(guī)范修訂版內(nèi)容，做好規(guī)范修訂版的最終評審、發(fā)布和實施相關(guān)工作，并建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機制。

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偏向長期醫(yī)療險

醫(yī)療險這邊也更多偏向了長期醫(yī)療險。

數(shù)據(jù)顯示，2019年，醫(yī)療保險原保險保費收入2442億元，同比增長32%，高于行業(yè)總保費增速約20個百分點，占健康險總保費的34.6%。但從期限來看，絕大部分為1年期業(yè)務，長期醫(yī)療險產(chǎn)品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。

2019年11月，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》，規(guī)定保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，其主要目的是引導保險公司開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，這既能有效解決短期醫(yī)療險因產(chǎn)品停售等原因無法續(xù)保的問題，同時也符合國際通行做法。

事實上，對長期保險產(chǎn)品的費率進行調(diào)整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場來看已相對成熟，特別是在醫(yī)療保險領(lǐng)域，已成為美國、英國、韓國、香港等多個國家和地區(qū)的普遍做法。因此，《通知》制定過程中，銀保監(jiān)會也廣泛征求各方面意見，充分借鑒了國際經(jīng)驗。

《通知》稱，保險公司開發(fā)設(shè)計費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險產(chǎn)品。費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱應當包含“××醫(yī)療保險(費率可調(diào))”字樣。

記者了解到，自然費率與被保險人的年齡呈正比的關(guān)系，也就是說費率會隨著被保險人年齡的增長而增長，年齡越大保費就越貴。自然費率是根據(jù)各個年齡段對應的患病率、死亡率來確定的，人類隨著年齡的增長，身體素質(zhì)可能會隨之下降，出險的幾率也較大。

法再保險壽險市場部總經(jīng)理李用虎告訴《國際金融報》記者，自然費率多出現(xiàn)在短期保險產(chǎn)品中，在健康險產(chǎn)品中，一年期重疾險、醫(yī)療險基本都是采用自然費率，而長期重疾險基本都是采用的均衡費率(即投保后每年需交的保費都是一樣的)。

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不得實行差別化費率調(diào)整

《通知》同時規(guī)定，保險公司開發(fā)銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當制定長期醫(yī)療保險費率調(diào)整辦法，明確費率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機制和工作流程。

費率調(diào)整的觸發(fā)條件應當清晰、客觀，具體可包括實際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國家醫(yī)保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網(wǎng)站“公開信息披露”專欄“專項信息”欄目下設(shè)“長期醫(yī)療保險”子欄目，披露費率調(diào)整辦法，費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱、上市銷售日期，以及歷次費率調(diào)整情況等信息。

此外，長期醫(yī)療保險產(chǎn)品應當以單個產(chǎn)品為單位進行費率調(diào)整。首次費率調(diào)整時間應當不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費率調(diào)整的時間間隔不得短于1年。

保險公司也不得因為單個被保險人身體狀況的差異實行差別化費率調(diào)整政策。

此外根據(jù)《通知》，保險公司銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當向投保人提供產(chǎn)品說明書。并在投保單中約定投保人接受費率調(diào)整信息的方式。

產(chǎn)品說明書應當包括但不限于以下內(nèi)容：

1.風險提示。在產(chǎn)品說明書顯著位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產(chǎn)品為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續(xù)保期內(nèi)費率可能調(diào)整。

2.保險責任及責任免除。

3.費率調(diào)整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑。

4.產(chǎn)品上市銷售時間、首次費率調(diào)整時間、后續(xù)費率調(diào)整的最短時間間隔以及每次費率調(diào)整上限。

5.投保人對于費率調(diào)整的權(quán)利、義務。

6.以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調(diào)整情況。其中，費率調(diào)整演示可以區(qū)分不同費率調(diào)整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調(diào)整上限進行演示的情形。

《通知》還規(guī)定保險公司應當在公司網(wǎng)站披露費率調(diào)整辦法和相關(guān)產(chǎn)品信息，并對費率調(diào)整情況進行公示。對于每一次費率調(diào)整，保險公司應當以投保單中約定的方式通知投保人。

另外，消費者在選購商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品時，應該注意哪些方面?銀保監(jiān)會有關(guān)負責人提出了三點建議：一是根據(jù)自身基本醫(yī)療保險情況選擇適合的保險產(chǎn)品。建議消費者購買此類產(chǎn)品時重點關(guān)注保險條款相關(guān)情況，同時也不建議重復購買此類產(chǎn)品。二是根據(jù)自身情況選擇購買短期醫(yī)療保險產(chǎn)品或者長期醫(yī)療保險產(chǎn)品。三是關(guān)注等待期、免賠額、保險責任、責任免除以及費率調(diào)整等涉及自身權(quán)益的重要事項，并在投保時如實告知自身健康狀況。(羅葛妹　唐燁)

標簽： 重疾險 醫(yī)療險