目前三明醫改已經進入3.0版。三明醫改自2012年起步以來，走過了哪些關鍵歷程？為什么說三明醫改“四方打麻將”之說站不住腳？筆者作為一個長期關注三明醫改的業內人，與大家聊聊。

1.0版

【資料圖】

人不到走投無路陷于絕境之時，很少會破釜沉舟。三明醫改也是被逼出來的。

作為老工業城市，福建省三明市“未富先老”現象頗為嚴重，其城鎮職工贍養比由2011年的2.06∶1逐年下滑至2020年的1.46∶1。與之相伴的是，2011年，三明全市職工醫保統籌基金收不抵支，缺口超過2億元。

另一邊，由于醫藥流通領域混亂，帶金銷售猖獗，公立醫院醫藥收入連年以超過10%的幅度不合理增長，導致看病貴現象突出。在醫療服務領域，各級各類醫療機構普遍實行企業式的按勞分配和計件工資制，這種體制機制下比拼的是門診量、住院量、手術量和業務收入增加了多少，不乏制造病人、開發病人的舉措，也不乏使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的現象。

為此，三明醫改起初把主要精力放在了“整治以賺錢為中心”上，主要措施是整治回扣和不正確的醫療行為。

2012年4月起，三明對省級同一采購藥品目錄中的營養性、輔助性、高回扣嫌疑的129個品規療效不確切、價格很確切的藥品實行重點監控，醫院從采購到臨床使用進行月報制度監督，對連續兩個月開藥排名在前十的醫生進行公示、約談。

這項舉措推出僅一個月時間，三明市醫保基金支出就減少了1673萬元，全年節省開支2億元，彌補了上一年的虧空。

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初戰告捷，三明醫改通過治混亂、杜浪費，在“整治以賺錢為中心”上迅速遏制住了醫保虧損的勢頭。接下來要想推進醫改進一步深化，鞏固成果，就不能只靠政府的手了，必須建章程立制度，讓醫療回歸治病中心，其特征是：醫務人員薪酬與醫療收入脫鉤，與醫療行為和病人數量無關；醫療回歸“救死扶傷”本質，有病治病，不過度治療、用藥；采取的主要措施是改體制，建機制，政府承擔辦醫責任。

三明認為，實現“三醫聯動”是推進系統性改革的破局之道。

三明將藥品耗材降價騰出總額的70%~80%轉化為醫院的服務性收入，通過騰空間調結構，全市二級以上公立醫院醫藥總收入中，醫療服務性收入、藥品耗材費用、檢查化驗收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，優化為2020年的41%∶33%∶26%。

三明至少九次進行醫療服務價格調整，動態理順8421個醫療服務項目價格，醫務人員的勞務技術價值得到了最大體現。

自2013年起，三明市對22家縣級以上公立醫院實行院長、醫生、臨床藥師目標年薪制，2015年又將護理和行政后勤管理人員全部納入目標年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實現同工同酬。

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2021年，《三明市實施“六大工程” 推進醫改再出發行動方案》發布，以“六大工程”為抓手，繼續在全國走前頭作示范，標志著三明醫改從“治已病”邁向“治未病”的3.0版階段，是以治病為中心轉變為以人民健康為中心的再出發。

三明除了采取以治病為中心階段的措施外，還實行了醫保基金打包支付，即打包給醫院的醫保基金若有結余，則歸醫院收入。這就自然會形成病人越少，醫務人員薪酬越高的正向激勵機制，醫療服務提供者肯定希望老百姓不得病、少得病、遲得病，而醫院結余下來的醫保基金不僅可以用于治病，更能用于健康，實現以健康為中心。

為了實現這一目標，一是要完善政府辦醫責任體系，讓政府承擔公立醫院建設、管理、監督責任。公立醫院的良性發展機制是硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫院，降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新。

二是深化醫療保障服務體系，發揮醫保基礎、杠桿、引領作用，減輕群眾負擔，使醫療健康資源效益最大化。

三是建設健康管護組織體系，明確健康管護主體：醫共體或總醫院；明確健康管護的對象：所有參保人員；明確健康管護的責任：醫療和健康管護；明確經濟利益：醫保基金按人頭年度打包支付給醫共體或總醫院，錢隨人走，結余留用。

四是配套推進健康績效考評監督體系，將人均期望壽命、居民健康水平、人均醫療費用等體現健康的績效指標融入考評。目標是以人民健康為中心，既避免過度醫療，也避免醫療不足，更加注重醫防高效協同。

“四方打麻將”之說站不住腳

很多人在談三明醫改時都拿打麻將來比喻，說四個人打麻將都贏了，怎么可能呢？也就是說三明醫改中，病人、醫務人員、醫院和政府四方都贏了，甚至還有人說，實際上醫藥企業也贏了。

這種說法忽略了兩個核心問題。一是三明醫改本就不是“四方打麻將”。打麻將不可能四方都贏的原因是，他們都追求贏錢。而三明醫改四方“贏”的含義不同，病人贏在看病費用沒增加，報銷比例提高了；醫務人員贏在灰色收入沒有了，陽光收入增加了；醫院贏在財政補助有保障了，醫院經營管理走上正軌了；政府贏在前三方都贏了，改革目的初步達到了。

另一個問題是，三明醫改不只涉及四方，而是涉及多方。比如，藥品耗材價格降低了，看起來生產企業明面利潤下降了，但推廣成本也少多了；流通企業利潤降低了，但不用帶金銷售了；政府投入增加了，但前面四方的 “贏”是在這三方“虧”的基礎上實現的。

因此，我們不能簡單隨聲附和“四方打麻將”的說法，要有自己的獨立判斷，否則只會在DRG/DIP等改革中迷失自己。更有網友一針見血地指出，“四方打麻將”思維的人，腦子里只有“零和博弈”，但實際上這個世界還存在“正和博弈”和“負和博弈”。

（作者系陜西省山陽縣衛健局原副局長、基層醫改思考者）

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